前沿拓展：赤峰醫(yī)院種植牙多少錢
阿司匹林真高，養(yǎng)花治病都需要。
血液凝集來相告，分清類別可靠。
雙膦酸鹽很“”，骨質(zhì)抗癌身手現(xiàn)。
口腔問題病史見，拔牙還需仔細辯。
頜骨壞死惹人厭，疾病預防是關(guān)鍵。
牙妹
齒哥，近怎么看上養(yǎng)花的書了！
齒哥
昨天買了幾盆綠蘿，看看該怎么養(yǎng)。
牙妹
養(yǎng)綠蘿還用看書？哈哈，勤澆水就行，生命力極強。
齒哥
那不行，要正確的養(yǎng)殖。牙妹，你說阿司匹林這個藥夠神奇不？
牙妹
怎么個神奇法？
齒哥
你看阿司匹林應(yīng)該是藥物，多出現(xiàn)在醫(yī)學的雜志上?？蛇@本關(guān)于養(yǎng)花的書籍上竟然也出現(xiàn)了，而且看起來對花的“幫助”還的大呢！
牙妹
嗯，確實。既然說到了，那我就考考齒哥，對人體來說阿司匹林的主要作用是什么呢？
齒哥
阿司匹林主要有解熱、鎮(zhèn)痛、抗風濕，不過主要也是多數(shù)人們服用它的原因是抗血栓作用。
牙妹
不錯，有點功底。所以我們身邊的好多人，自身并沒有相關(guān)疾病，但是為了預防血栓都會口服阿司匹林。
齒哥
我叔叔就是聽了別人說這個藥有抗血栓作用然后自己開始服用。我記得華法林也可以預防血栓，為啥人們不吃華法林呢？
牙妹
兩者的作用機制是不同的，我們不能草率的說它們是一類藥物。某位專家曾經(jīng)講過“嚴格地講，血液凝集涉及到身體里很多的機制，主要有兩大系統(tǒng)。
一大系統(tǒng)是存在于血漿中的凝血因子，現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)的凝血因子已經(jīng)有十余種。當源頭的某一個凝血因子被啟動后，就會連著發(fā)生一系列的化學反應(yīng)，即通常所說的“凝血瀑布”。其結(jié)果使得溶解狀態(tài)的纖維蛋白原變成了不溶解的纖維蛋白，凝血塊就這樣產(chǎn)生了。從血栓相關(guān)疾病的角度來看，這種凝血異常造成的血栓多見于靜脈系統(tǒng)和心臟心房。
另一個系統(tǒng)是與血小板有關(guān)。正常狀態(tài)下，血小板一直在血液中循環(huán)，不會聚集。但由于某些因素導致了血管損傷，比如手指被劃了一個口子，使得人體組織被暴露在血液中，血小板就會被活化，于是血小板開始聚集，再加上紅細胞等其他因素的參與，血栓就形成了。血小板聚集造成的血栓，多發(fā)生于動脈系統(tǒng)。
由于這是兩個完全不同的系統(tǒng)，因此我們把作用于前者的藥物叫做‘抗凝藥’（包括氯吡格雷），而把作用于后一個系統(tǒng)的藥物叫做‘抗血小板藥’，他們的作用機制是完全不同的?！?/p>
齒哥
哦哦，這么回事。那如果叔叔想拔牙，需要停藥嗎？
牙妹
如果是口服阿司匹林或氯吡格雷，本身沒有嚴重的系統(tǒng)性疾病，可以拔牙，但是要告知叔叔拔牙后會有一定量的血液滲出（比不服用這類藥物的患者出血量稍多一些），多可以正常止?。蝗绻欠萌A法林的患者，可以做個血液檢測INR值（INR是從凝血酶原時間(PT)和測定試劑的國際敏感指數(shù)(ISI)推算出來的，INR中文稱為國際標準化比值。INR為1表示正常的止血能力，抗凝調(diào)節(jié)INR值一般為2--3.5，若大于4時，有自發(fā)出血的風險。不同文獻終給出的允許拔牙的范圍不同，要根據(jù)患者全身情況評估。）。
齒哥
哦哦，我知道了。我記得以前你說過，如果服用個補鈣的藥也不可以拔牙，是啥來？
牙妹
雙膦酸鹽類藥物吧！有些患者患有骨質(zhì)疏松，常吃一種調(diào)節(jié)骨質(zhì)疏松的藥物，叫“福善美”。
福善美屬于雙膦酸鹽類藥物（BPs），其是人工合成的焦磷酸鹽類似物，具有抑制骨吸收和抑制血管生成的作用，迄今已有40余年歷史，被廣泛應(yīng)用于調(diào)節(jié)骨質(zhì)疏松、惡性腫瘤相關(guān)高鈣血癥、實體瘤骨轉(zhuǎn)移以及多發(fā)骨髓瘤溶骨病損等。隨著雙膦酸鹽的廣泛應(yīng)用，其引起的上下頜骨壞死及相關(guān)口腔問題開始引起關(guān)注。
齒哥
如果服用這種藥物拔牙，會出現(xiàn)什么問題呢？
牙妹
雙膦酸鹽相關(guān)性頜骨壞死（BRONJ）作為使用BPs藥物引起的嚴重不良反應(yīng)，由口腔科醫(yī)生Marx2003年報道。。根據(jù)2009年美國口腔頜面外科醫(yī)師協(xié)會（AAOMS）確立的BRONJ診斷標準，可定義BRONJ為：口腔頜面部存在8周未愈合的骨面暴露，且患者正在接受或接受過BPs藥物調(diào)節(jié)但無頭頸部放療史。該病發(fā)病率雖低，但由于嚴重的臨床表現(xiàn)，并且尚無有根治方法，近年來受到越來越多學者的關(guān)注。
齒哥
哦哦。
牙妹
雙膦酸鹽相關(guān)性頜骨壞死的發(fā)病機制較復雜，目前學者通過研究提出了數(shù)種假說。其中較受關(guān)注的是，口腔外科操作導致頜骨創(chuàng)傷后，雙膦酸鹽通過抑制破骨細胞活性，抑制頜骨表面溶骨性活動，誘導破骨細胞凋亡，間接抑制成骨細胞的骨質(zhì)沉積作用，使骨重建速度減慢，增加下頜骨壞死風險。值得注意的是，根據(jù)現(xiàn)有的文獻報道，BRONJ只發(fā)生在頜骨，尚未發(fā)生在其他骨。
齒哥
這么說這個事還真的引起重視，那以后拔牙前都要詢問患者是否服用過這類藥物呢。
牙妹
是的，但問題在于雙膦酸鹽類藥物不僅可以口服，還可以靜脈給藥，甚至有的藥物半年給藥一次，這么低的頻率有些患者很容易遺忘的。所以醫(yī)生在診治時要多加注意。
另外，近來又有一種新抗癌藥物需要引起我們的重視---地諾單抗
其是一種完全人源化單克隆抗體，抑制破骨細胞介導的骨吸收，增加骨強度，多用于調(diào)節(jié)骨質(zhì)吸收和實體瘤骨轉(zhuǎn)移。不同于雙膦酸鹽，該藥不沉積在骨骼上，停藥6個月內(nèi)骨吸收抑制作用減弱。
齒哥
那如果在使用雙膦酸鹽類藥物期間需要拔牙，怎么辦呢？
牙妹
1、口服雙膦酸鹽<3年，無臨床危險因素：擇期手術(shù)不需更改或延遲，但如果種植牙，可能導致種植牙失敗和頜骨壞死，建議間斷或替換雙膦酸鹽調(diào)節(jié)；
2、口服雙膦酸鹽<3年，同時應(yīng)用類固醇激素，如果全身情況允許，牙科手術(shù)前3個月中斷雙膦酸鹽，直至骨質(zhì)充分愈合；
3、口服雙膦酸鹽>3年，用或未用類固醇激同（2）若注射期間有牙科手術(shù)，至少停藥三個月到六個月后再進行拔牙，種植牙。如果確實要種植牙，必須直至骨質(zhì)充分愈合。
（以上觀點來源于網(wǎng)絡(luò)）
齒哥
這么可怕的疾病有什么表現(xiàn)？
牙妹
BRONJ的臨床表現(xiàn)與放射性頜骨壞死類似，患者可能長期無癥狀，也可表現(xiàn)為頜骨疼痛或骨面裸露。典型的臨床表現(xiàn)包括疼痛、骨面裸露、軟組織腫脹、感染、牙齒松動、溢膿、瘺管形成。也可見骨面暴露但不伴感染癥狀的病例。其他癥狀還包括牙關(guān)緊閉、口臭、復發(fā)性膿腫、上頜竇炎、口腔上頜竇瘺等。當壓迫周圍神經(jīng)時，可出現(xiàn)劇烈的頜骨疼痛或麻木，病情嚴重者甚至出現(xiàn)病理性骨折。
齒哥
那這么“可怕”的疾病該如何預防和調(diào)節(jié)呢？
牙妹
由于目前BRONJ缺乏有的調(diào)節(jié)措施，預防就顯得尤為重要。對于骨質(zhì)疏松癥、惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移等必須使用BPs的患者來說，調(diào)節(jié)前及過程中定期接受口腔檢查，拔牙等具有創(chuàng)傷性的口腔操作應(yīng)在BPs調(diào)節(jié)前完成。更為重要的是，患者應(yīng)該自覺維護口腔衛(wèi)生，樹立良好的口腔衛(wèi)生觀念。
雙膦酸鹽相關(guān)性頜骨壞死的發(fā)生與雙膦酸鹽的累積藥量、時間、藥物種類及用藥方式均相關(guān)。目前研究發(fā)現(xiàn)，與含氮雙膦酸鹽（如唑來膦酸鈉、利塞膦酸鈉）相比，不含氮雙膦酸鹽更易發(fā)生頜骨壞死；藥物累積劑量越大，風險越高，需要頻繁大劑量使用雙膦酸鹽的腫瘤患者發(fā)生雙膦酸鹽相關(guān)性頜骨壞死的風險遠高于骨質(zhì)疏松患者，對于有高危因素的患者，建議戒煙和限制酒精攝入；牙槽骨創(chuàng)傷是導致頜骨壞死普遍也是基礎(chǔ)的原因，如同時合并牙周疾病，患者發(fā)生頜骨壞死的風險會增加。
雙膦酸鹽相關(guān)性頜骨壞死的調(diào)節(jié)以保守調(diào)節(jié)為主，應(yīng)組織口腔各科和內(nèi)科醫(yī)師，為患者提供聯(lián)合照護。根據(jù)患者不同臨床采取不同調(diào)節(jié)方法，總體上應(yīng)患者充足的營養(yǎng)，緩解局部疼痛癥狀，有感染表現(xiàn)的應(yīng)予足量、足療程抗感染調(diào)節(jié)。
（來自網(wǎng)絡(luò)）
齒哥
如果骨壞死一旦確診，雙膦酸鹽類藥物還可以服用嗎？
牙妹
骨壞死一旦確診，是否停藥應(yīng)視具體情況而定。
針劑型雙膦酸鹽半衰期很長，停藥后短期內(nèi)通常沒有良好的果。對于已經(jīng)發(fā)生副作用的患者，如果全身條件許可，可考慮長期停用此類藥物，以緩解病變的進展。由于使用針劑型藥物的多為腫瘤患者，因此停藥要慎重，需腫瘤科醫(yī)師和口腔科醫(yī)師配合，以做出對患者有利的決定。
口服用雙膦酸鹽停藥6--12個月后，可逐漸觀察到病損的好轉(zhuǎn)，或經(jīng)過外科手術(shù)可痊愈。這類患者若全身條件許可，可停用口服雙膦酸鹽或換其他替代藥物。
齒哥
你不說這些我還真不知道，看來以后對于自己服用的藥物多少還是要有些了解，至少醫(yī)生在問起來的時候可以準確說出藥物的名稱。
牙妹
是呀！隨著醫(yī)藥的發(fā)展，各種新生藥物的不斷涌現(xiàn)，給患者帶來極大好處的同時，或許也暗藏著某些隱患。不過只要我們能夠積極配合醫(yī)生，做到防患未然，絕大多數(shù)的問題都可以很好的得到解決。
作者：汪瀟
現(xiàn)工作于赤峰市腫瘤醫(yī)院口腔科。
于2016--2017年在北京大學口腔醫(yī)院頜面外科進修，獲“進修生”稱號。
中華口腔醫(yī)學會會員；牙槽外科專委會會員；中國整形美容協(xié)會牙頜顏面分會青年委員。
口腔全科醫(yī)師，擅長口腔種植，各類阻生齒、復雜牙拔除，缺失牙修復。
拓展知識：赤峰醫(yī)院種植牙多少錢
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